Aus dem Strukturmerkmal der täglichen Verfügbarkeit von Physiotherapie im OPS 8-98f.- erwächst keine Pflicht zur tatsächlichen täglichen Leistungserbringung.
LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 10.07.2025 – L 5 KR5/23 KH
I. Zusammenfassung
Der OPS 8-98f.- (Aufwendige intensivmedizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur)) enthält u.a. das Strukturmerkmal „Tägliche Verfügbarkeit (auch am Wochenende) von Leistungen der Physiotherapie“. Das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen (LSG NRW) stellt klar, dass die Strukturmerkmale die Mindestanforderungen an die Ausstattung des Krankenhauses beschreiben und nicht die tatsächliche tägliche Durchführung der physiotherapeutischen Maßnahmen.
II. Sachverhalt
Krankenhaus und Krankenkasse stritten um die Kodierung des Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) 8-98f.11 im Rahmen einer vollstationären Behandlung.
Die Klägerin hielt in dem von ihr betriebenen Krankenhaus Leistungen der Physiotherapie – auch am Wochenende – vor. Der bei der Beklagten versicherte Patient befand sich im Zeitraum vom 18.12.2019 bis zum 07.01.2020 wegen einer Bronchopneumonie in vollstationärer Behandlung im Krankenhaus der Klägerin. Er erhielt jedenfalls ab Heiligabend – während der und zwischen den Feiertagen – keine Maßnahmen der Physiotherapie.
Die Klägerin stellte der Beklagten die Behandlungskosten in Rechnung. Diese überwies den Rechnungsbetrag zunächst fristgerecht und vollständig an die Klägerin und leitete dann mit Prüfanzeige vom 05.02.2020 eine Prüfung beim Medizinischen Dienst (MD) u.a. des genannten OPS 8-98f.11 ein.
Mit Gutachten vom 20.01.2021 gelangte der MD zu dem Ergebnis, dass der OPS 8-98f.11 in den OPS 8-980.11 zu ändern sei. Der OPS 8-98f setze laut Deutschem Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI, heute BfArM) unter anderem eine tägliche Verfügbarkeit auch am Wochenende von Leistungen der Physiotherapie voraus. Aus den vorliegenden Unterlagen sei an bestimmten Tagen keine Krankengymnastik nachweisbar. Eine medizinisch plausible Begründung für das Aussetzen der Physiotherapie werde dabei nicht angegeben.
In ihrer abschließenden Leistungsentscheidung vom 25.01.2022 teile die Beklagte der Klägerin unter Ankündigung einer Aufrechnung einen Erstattungsanspruch mit, den sie am 02.02.2021 mit zwei unstreitigen Vergütungsansprüchen der Klägerin aufrechnete.
Im Zuge des Nachverfahrens führte die Klägerin aus, die Vorhaltung der Physiotherapie sei während des gesamten Aufenthaltes gewährleistet gewesen. Daraufhin holte die Beklagte eine gutachterliche Stellungnahme des MD vom 11.10.2021 ein, der an der Änderung des OPS 8-98f in den OPS 8-980.11 festhielt. Physiotherapeutische Behandlungen seien am 19.12., 20.12., 21.12. und 23.12.2019 dokumentiert. Aus der Krankenakte ergebe sich keine medizinische Begründung für die Unterbrechung der physiotherapeutischen Behandlung an den übrigen Behandlungstagen. Die Physiotherapie bei Intensivpatienten stelle einen wichtigen Anteil der Intensivtherapie dar. Intensivpatienten profitierten von einer solchen Behandlung, somit sei diese bei jedem Intensivpatienten auch indiziert.
Das Krankenhaus erhob daraufhin Klage vor dem Sozialgericht. Das Sozialgericht Düsseldorf gab der Klage statt und begründete die Entscheidung damit, dass die Klägerin berechtigt gewesen sei, für den Aufenthalt des Versicherten den OPS-Kode 8-98f.11 anzusetzen. Dies ergebe sich daraus, dass es sich bei dem streitgegenständlichen Mindestmerkmal um ein „Strukturmerkmal“ handele. Schon die Verwendung des Substantivs „Verfügbarkeit“ von Physiotherapieleistungen spreche nicht für die Notwendigkeit einer täglichen „Leistungserbringung“.
Die Krankenkasse legte gegen das Urteil Berufung ein.
III. Entscheidung des LSG
Das LSG NRW wies die Berufung als unbegründet zurück.
Die Aufrechnung der Krankenkasse war unwirksam, da dieser kein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch zustand. Denn das klagende Krankenhaus hatte den streitigen Behandlungsfall ordnungsgemäß abgerechnet, insbesondere war die Kodierung des OPS 8.-98f.-korrekt.
Der Begriff „Tägliche Verfügbarkeit (auch am Wochenende)“ kann nach den durch das BSG konturierten Auslegungsvorgaben nicht in dem Sinne ausgelegt werden, dass bei bestehender Behandlungsnotwendigkeit Intensivpatienten auch am Wochenende von Physiotherapeuten behandelt werden; erst recht ist es nicht in Einklang mit der Auslegung der Beklagten zu bringen, dass der Intensivpatient auch tatsächlich an allen Tagen – also auch an Feiertagen – durchgängig Physiotherapie erhält.
Die Abrechnungsbestimmungen des OPS unterliegen als normvertragliche Regelungen zwar grundsätzlich den allgemeinen rechtswissenschaftlichen Auslegungsmethoden. Um die von Ihnen bezweckte routinemäßige Abwicklung zahlreicher Behandlungsfälle ermöglichen zu können, sind sie jedoch stets nach ihrem Wortlaut und allenfalls ergänzend nach ihrem systematischen Zusammenhang auszulegen und auf diese Auslegungsmöglichkeiten beschränkt. Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben ebenso wie entstehungsgeschichtliche Erwägungen außer Betracht (BSG, Urteil vom 08.10.2019– B 1 KR 35/18 R). Unbeachtlich sind dabei insbesondere auch beim DIMDI eingeholte Auskünfte zur Auslegung des OPS (BSG, Urteil vom 08.10.2019 a.a.O., Rn. 19), solche Auskünfte sind vielmehr rechtlich unverbindlich und für die gerichtliche Auslegung von Begriffen im OPS nicht einzubeziehen (BSG, Urteil vom 16.08.2021 – B 1 KR 11/21 R ). Dies deckt sich auch mit den Hinweisen zu den Kodierfragen zum ICD-10-GM, zum Alpha-ID-SE und zum OPS. Dort ist ausdrücklich aufgeführt, dass die gegebenen Auskünfte gemäß § 301 Abs. 2 Satz 4 SGB V (in seiner noch bis zum 31.12.2019 gültigen Fassung, der § 301 Abs. 2 Satz 6 SGB V in seiner ab dem 01.01.2020 gültigen Fassung entspricht) nicht verbindlich sind. Klarstellungen des DIMDI bei Auslegungsfragen zu den Diagnose- und Prozedurenschlüsseln nach § 301 Abs. 2 Satz 4 SGB V a. F. dürfen nicht zu erweiterten Anforderungen an die Verschlüsselung erbrachter Leistungen führen.
Schon die Wortlautinterpretation „(tägliche) Verfügbarkeit“ lässt keinen Auslegungsspielraum im Sinne der von der Beklagten gewünschten und vom DIMDI in seiner Erklärung OPS Nr. 8038 vorgeschlagenem Sinne zu. Der Begriff der insoweit lediglich geforderten „Verfügbarkeit“ steht im Widerspruch zu einer Auslegung, die eine tatsächlich täglich stattfindende physiotherapeutische Maßnahme bei bestehender Behandlungsnotwendigkeit des Intensivpatienten fordert.
Auch die Aufführung des streitigen Merkmals unter den Strukturmerkmalen widerspricht der von der Beklagten vorgenommenen Auslegung. Die Strukturmerkmale dienen der Beschreibung der Mindestanforderungen an die Ausstattung des Krankenhauses und an die in diesem Krankenhaus durchgeführten Therapie, die zur Abrechnung nach einem bestimmten OPS erforderlich sind. Strukturmerkmale im Kontext des OPS sind die jeweiligen (Mindest-) Voraussetzungen in personeller, technischer oder organisatorischer Hinsicht, die Krankenhäuser erfüllen müssen, um bestimmte Leistungen, die mit OPS-Kodes kodiert werden, mit den Krankenkassen abrechnen zu können.
In Abgrenzung hierzu beschreiben die Mindestmerkmale regelmäßig die tatsächlich vom Krankenhaus zu leistenden Maßnahmen, um nach der jeweils einschlägigen OPS-Kodierung abrechnen zu können. So erfordert eine Abrechnung nach dem von der Klägerin gewählten OPS-Code 8-98f bei den Mindestanforderungen eine kontinuierliche, 24-stündige Überwachung und eine mindestens eine einmal täglich durchzuführende Visite durch einen Facharzt mit der Zusatzbezeichnung Intensivmedizin. Solche tatsächlich vom Krankenhaus zu erbringenden Leistungen, die im Bestreitensfalle durch eine entsprechende Behandlungsdokumentation des Patienten vom Krankenhaus auch nachzuweisen sind, als notwendige Anforderung an die Abrechnungsfähigkeit nach dem jeweils einschlägigen Code des OPS dürfen nicht im Wege einer erweiternden Auslegung systemwidrig in ein Strukturelement interpretiert werden, das allein auf das Vorhalten einer bestimmten personellen, technischen oder organisatorischen Ressource des Krankenhauses abzielt. Eine solche Erweiterung der Anforderung durch die Klarstellung des DIMDI ist gerade unzulässig.
Die Beklagte dringt auch nicht mit ihrem Einwand durch, die Anwendung einer medizinisch notwendigen Physiotherapie sei vergleichbar mit der zwingend notwendigen Anwendung eines ansonsten 24-stündigen verfügbaren Verfahrens zur apparativen Beatmung. Auch diesbezüglich löst allein das Vorhalten der technischen Ressourcen in Form eines apparativen Verfahrens zur Beatmung die Vergütungspflicht nach dem OPS 8-98f aus. Dass die Beatmung im Falle einer medizinischen Notwendigkeit auch erfolgen muss, versteht sich von selbst, ist aber gerade kein notwendiges Strukturmerkmal desOPS 8-98f.
Da bereits die rechtliche Bewertung des Strukturmerkmals „Tägliche Verfügbarkeit (auch am Wochenende) von Leistungen der Physiotherapie“ es nicht erforderlich macht, dass in einem Abrechnungsfall ein Patient auch tatsächlich an jedem Tag seines stationären Aufenthaltes physiotherapeutische Maßnahmen erhält, kam es auch nicht darauf an, warum der Patient in den hier bezeichneten (Feier-) Tagen während seines Aufenthaltes im Dezember 2019 und Januar 2020 keine physiotherapeutischen Maßnahmen erhalten hat.
IV. Ergebnis
Das LSG NRW stellt mit überzeugender Klarheit fest, dass
- die tägliche Verfügbarkeit von Leistungen der Physiotherapie als Strukturmerkmal im Rahmen des OPS 8-98f.- nicht die tatsächliche tägliche Durchführung physiotherapeutischer Maßnahmen verlangt, sondern lediglich das Vorhalten entsprechender Ressourcen;
- Strukturmerkmale der Beschreibung der Mindestanforderungen an die Ausstattung des Krankenhauses und an die in diesem Krankenhaus durchgeführten Therapie dienen, die zur Abrechnung nach einem bestimmten OPS erforderlich sind. Strukturmerkmale im Kontext des OPS sind die jeweiligen (Mindest-) Voraussetzungen in personeller, technischer oder organisatorischer Hinsicht, die Krankenhäuser erfüllen müssen, um bestimmte Leistungen, die mit OPS-Kodes kodiert werden, mit den Krankenkassen abrechnen zu können.
- Klarstellungen und Auslegungen des DIMDI (heute BfArM) zu Definitionen von OPS-Schlüsseln für Gerichte nicht verbindlich sind und Kodieranforderungen nicht über den Wortlaut der Abrechnungsregelungen hinaus erweitert werden dürfen.
