I.   Sachverhalt

Ein Krankenhaus behandelte einen Patienten aufgrund einer paranoiden Schizophrenie im Rahmen einer psychiatrischen Behandlung im häuslichen Umfeld (stationsäquivalente psychiatrische Behandlung im Sinne von § 115d SGB V). Am ersten Behandlungstag suchte ein beim Krankenhaus tätiger Assistenzarzt den Patienten auf. Er erhob den Aufnahmebefund und führte – auf Wunsch des Patienten zum Teil außerhalb von dessen Wohnung – das erste therapeutische Gespräch. Der Fall wurde anschließend in der multiprofessionellen Teambesprechung unter Anwesenheit der vertretenden Oberärztin behandelt.

Mit Schlussrechnung rechnete das Krankenhaus für die Behandlung € 11.100,00 auf Grundlage der PEPP QA80Z ab.

Die Krankenkasse leitete eine Prüfung durch den Medizinischen Dienst (MD) ein. Dieser gelangte zu dem Ergebnis, dass die Aufnahme medizinisch plausibel gewesen sei. Allerdings entspreche die Dokumentation der Eignung des häuslichen Umfelds nicht den Vorgaben der „Vereinbarung zur Stationsäquivalenten psychiatrischen Behandlung nach § 115d Abs. 2 SGB V zwischen dem GKV-Spitzenverband und dem Verband der Privaten Krankenversicherung sowie der Deutschen Krankenhausgesellschaft“ (im Folgenden: StäB-Vereinbarung).

Im späteren Klageverfahren machte das Krankenhaus geltend, dass die Prüfung der Geeignetheit deshäuslichen Umfelds bereits am 21.04.2020, dem ersten Tag der Behandlung, erfolgt und von der Oberärztin im Rahmen der multiprofessionellen Teambesprechung an diesem Tag bestätigt worden sei. Zudem erfülle auch die anschließende schriftliche Bestätigung vom 23.04.2020 die Anforderungen der StäB-Vereinbarung, nach deren § 3 Abs. 2 die Dokumentation „zu Beginn der Behandlung“, nicht aber vor oder am ersten Behandlungstag zu erfolgen habe. Selbst wenn man von einem Verstoß gegen die Vorschrift ausgehe, folge daraus nicht, dass die Vergütung entfalle. Eine solche Rechtsfolge sei nirgendwo geregelt.

Die Krankenkasse hielt dem entgegen, dass die Beklagte die Dokumentationspflichten der StäB-Vereinbarung nicht erfüllt habe, dies aber anspruchsbegründende Voraussetzung sei.

II.   Entscheidung

Das Sozialgericht hat der Klage des Krankenhauses stattgegeben.

Streitig war allein, ob das Krankenhaus bei der Durchführung der in Rede stehenden Behandlung die Vorgaben der StäB-Vereinbarung, namentlich § 3 Abs. 2, eingehalten hat und wenn nein, welche Auswirkungen auf den Vergütungsanspruch dies hat.

Die Kammer ließ offen, ob die erst am dritten Tag der Behandlung erfolgte Feststellung und schriftliche Dokumentation durch den Oberarzt rechtzeitig „zu Behandlungsbeginn“ war oder nicht (wobei für die Rechtzeitigkeit der Wortlaut der Vorschrift, dagegen jedoch ihr Sinn und Zweck – Vermeidung stationsäquivalenter psychiatrischer Behandlungen im nicht geeigneten häuslichen Umfeld – spricht).

Denn jedenfalls in der Rechtsfolge ergibt sich selbst bei einem Verstoß gegen die Pflicht zurrechtzeitigen Feststellung (und Dokumentation) nicht, dass das Krankenhaus seines Vergütungsanspruchs verlustig ginge.

In den allgemeinen Hinweisen zu den OPS-Ziffern 9-701.0 bis 9-701.3 finden sich zahlreiche Strukturvorgaben und Mindestmerkmale, die zur Kodierung der OPS-Ziffern einzuhalten und zu erfüllen sind. Die hier maßgebliche Pflicht zur Prüfung der Geeignetheit des häuslichen Umfelds und deren Dokumentation werden jedoch nicht genannt. Die Bestimmungen des OPS zu den Mindestanforderungen stehen der dem Vergütungsanspruch folglich nicht entgegen.

Ebenso wenig sind in der StäB-Vereinbarung Rechtsfolgen bei Verstößen gegen die Dokumentationspflichten vorgesehen.

Dies wäre nach der aktuellen Rechtsprechung des BSG zu Rechtsfolgen von Verstößen gegen Qualitätssicherungsrichtlinien aber geboten. Das BSG hat seine Rechtsprechung, wonach eine nach zwingenden normativen Vorgaben ungeeignete Versorgung Versicherter wegen Verstoßes gegen das Qualitätsgebot und das Wirtschaftlichkeitsgebot im Rechtssinne nicht „erforderlich“ gewesen sei mit der Folge, dass das Krankenhaus hierfür keine Vergütung beanspruchen könne, im Hinblick auf die Neufassung des § 137 SGB V durch Art. 6 Nr. 15 des Krankenhausstrukturgesetzes (KHSG) nicht aufrechterhalten (BSG, Urteil vom 19.12.2024 – B 1 KR 19/23 R). Bei Verstoß gegen Vorgaben einer Qualitätssicherungsrichtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) bedarf es im Hinblick auf § 137 Abs. 1 SGB V der Regelung von Rechtsfolgen dieser Verstöße (BSG, Urteil vom 12.06.2025, – B 1 KR 26/24 R). Dies hat nach Auffassung der Kammer entsprechend auch für qualitätssichernde Regelungen anderer vom Gesetzgeber beauftragter Normgeber, hier dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen, der Verband der Privaten Krankenversicherung und der Deutschen Krankenhausgesellschaft als Vertragspartner der StäB-Vereinbarung, zu gelten. Ebenso ist der vom Gesetzgeber in § 137 Abs. 1 S. 4 SGB V betonte Grundsatz der Verhältnismäßigkeit zu wahren. Zu berücksichtigen ist insoweit insbesondere der Umstand, dass der Wegfall des Vergütungsanspruchs für Leistungen, bei denen Mindestanforderungen an die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität nicht erfüllt werden, gem. §137 Abs. 1 S. 3 Nr. 2 SGB V zwar möglich, aber nicht zwingend ist.

Vorliegend haben die Vertragspartner der StäB keine Rechtsfolgen für einen Verstoß gegen die rechtzeitige Prüfung der Dokumentationspflichten und / oder die rechtzeitige Dokumentation der Eignung des häuslichen Umfelds für die Behandlung festgelegt. Ein Verlust des Vergütungsanspruchs ist nicht bestimmt. Darüber hinaus dürfte der in Rede stehende vollständige Verlust der Vergütung bei unterlassener rechtzeitiger Prüfung bzw. Dokumentation im vorliegenden Fall auch unverhältnismäßig sein.

III.   Fazit

Das SG Berlin stellt klar, dass Verstöße gegen die Dokumentationspflichten der StäB-Vereinbarung allein keinen Wegfall des Vergütungsanspruchs begründen, sofern hierfür keine ausdrückliche Rechtsfolge geregelt ist. Zudem betont das Gericht unter Verweis auf die aktuelle BSG-Rechtsprechung den Grundsatz der Verhältnismäßigkeit bei qualitätssichernden Vorgaben.

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I. Sachverhalt

Darauf zielt der Antrag eines Stabsoffiziers der Bundeswehr ab. Der Kläger beantragte anlässlich der Geburtseiner Tochter am 10.1.2024 zehn Arbeitstage Sonderurlaub unter Fortzahlung der Bezüge. Zur Begründung berief er sich auf die Regelungen über den Vaterschaftsurlaub in der Richtlinie (EU) 2019/1158 zur Vereinbarkeit von Beruf und Privatleben für Eltern und pflegende Angehörige (Vereinbarkeitsrichtlinie - VR). Art. 4 Abs. 1 und 8 Abs. 2 VR schreiben den Mitgliedstaaten vor, die notwendigen Maßnahmen zu ergreifen, dass Väter zehn Arbeitstage bezahlten Vaterschaftsurlaub erhalten, der anlässlich der Geburt des Kindes genommen werden muss. Die Dienststelle des Klägers lehnte den Sonderurlaubsantrag ab und gewährte ihm stattdessen Erholungsurlaub. Nach Zurückweisung der Beschwerde wies der Generalinspekteur der Bundeswehr an, ihm einen Tag Sonderurlaub zu gewähren. Mit dem Antrag auf gerichtliche Entscheidung beantragt der Kläger, ihm nachträglich weitere neun Tage Vaterschaftsurlaub zu bewilligen und ihm den eingesetzten Erholungsurlaub gutzuschreiben.

Der Generalinspekteur der Bundeswehr hält den Antrag für unbegründet. Die Bundesrepublik Deutschland habe die Vereinbarkeitsrichtlinie durch Gesetz vom 19.12.2022 (BGBl I 2022 Nr. 54) in nationales Recht umgesetzt. Der in der Richtlinie vorgesehene bezahlte Vaterschaftsurlaub habe dabei nicht eingeführt werden müssen. Die Regelung der Art. 20 Abs. 6 und 7 VR befreie einen Mitgliedsstaat von der Pflicht zur Einführung von Vaterschaftsurlaub, wenn er bereits über Elternurlaubsregelungen verfügt, die für jeden Elternteil eine mindestens sechsmonatige Elternzeit bei angemessener Vergütung vorsehen. Dies sei in Deutschland der Fall.

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II. Entscheidung

Das BVerwG möchte vom EuGH wissen:

1. Ist Art. 8 Abs. 2 VR in den Fällen für eine unmittelbare Anwendung hinreichend genau und inhaltlich unbedingt, in denen der Mitgliedstaat selbst Arbeitgeber des Berechtigten ist und von der Möglichkeit, einen Dritten als Schuldner zu bestimmen, keinen Gebrauch gemacht hat?

2. Können die Mitgliedstaaten - wie die Bundesrepublik Deutschland - die Ausnahmetatbestände des Art. 20 Abs. 6 und Abs. 7 VR in der Form kombinieren, dass sie im Hinblick auf die Erfüllung der zeitlichen Anforderungen des Vaterschaftsurlaubs (Art. 4 Abs. 1 VR) auf Art. 20 Abs. 6 VR zurückgreifen und gleichzeitig hinsichtlich der Anforderungen an die Bezahlung oder Vergütung (Art. 8 Abs. 2 VR) auf Art. 20 Abs. 7 VR?

3. Kann sich ein Mitgliedstaat auf die Gewährung eines mindestens sechsmonatigen Elternurlaubs mit einer Bezahlung oder Vergütung i.H.v. mindestens 65 % des Nettoeinkommens nach Art. 20 Abs. 7 VR berufen, wenn seine nationale Regelung in bestimmten Fällen - insbesondere bei besonders hohen Einkommen oder bei Unterschreiten eines zweimonatigen Mindestzeitraums - für Väter keine Bezahlung oder Vergütung vorsieht?

4. Ermöglicht die Befugnis in Art. 20 Abs. 7 VR, "diese Regelung weiterzuführen", es den Mitgliedstaaten, von der Einführung einer gesonderten Bezahlung oder Vergütung des Vaterschaftsurlaubs gänzlich abzusehen oder nur, eine geringere als die in Art. 8 Abs. 2 VR vorgesehene Bezahlung oder Vergütung zu gewähren?

III. Fazit

Der EuGH hat nun die Frage zu beantworten, ob Deutschland nachbessern und die Lücke schließen muss oder ob die Regelungen zur Elternzeit in Deutschland genügen.

Sollte der EuGH in der Sache für den Soldaten entscheiden, wird dies zur Konsequenz haben, dass ein Vaterschaftsurlaub für alle Väter eingeführt wird, unabhängig von ihrer Position oder der Branche, in der sie arbeiten. Denn ein „lex Bundeswehr“ kennt die Richtlinie nicht.

Der Ausgang des Verfahrens wird mithin Wirkung in allen Branchen haben.

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Die Begründung unterliegt keiner Ausschlussfrist. Sie ist allein Voraussetzung für die Fälligkeit der Vergütung und kann auch noch nach Übermittlung der Schlussrechnung erfolgen. Eine Korrektur der Abrechnung im Sinne des § 17c Abs. 2a KHG ergibt sich dadurch nicht.

I. Sachverhalt

Die bei der beklagten Krankenkasse versicherte, 1936 geborene Patientin wurde vom 12.01.2024 bis 13.01.2024 vollstationär im Krankenhaus der Klägerin behandelt. Bereits am 24.01.2024 teilte das Krankenhaus der Krankenkasse mit, die stationäre Aufnahme sei wegen notwendiger postoperativer Überwachung medizinisch indiziert gewesen; andernfalls solle der Medizinische Dienst eingeschaltet werden.

Am 05.02.2024 rechnete das Krankenhaus für den Aufenthalt auf Basis der DRG F17B insgesamt 2.980,85 € ab. Die Krankenkasse zahlte nicht.

Mit Nachricht vom 06.02.2024 wies die Krankenkasse die Abrechnung zurück. Sie begründete dies damit, dass die durchgeführte Leistung im AOP-Katalog enthalten und daher grundsätzlich ambulant zu erbringen sei. Medizinische, soziale oder sonstige fallbezogene Gründe für eine stationäre Behandlung seien spätestens bei Rechnungsstellung nicht ausreichend mitgeteilt worden. Eine pauschale postoperative Überwachung genüge nicht.

Am 18.03.2024 ergänzte das Krankenhaus seine Begründung: Die Patientin habe sich zum Herzschrittmacher-Aggregatwechsel wegen Batterieermüdung vorgestellt, lebe allein, die Wunde sei leicht gerötet gewesen, am OP-Abend sei eine Jonosteril-Infusion erfolgt. Komplikationen seien nicht aufgetreten, die Schrittmacherkontrolle sei unauffällig gewesen, sodass die Entlassung am Folgetag erfolgt sei.

Die Krankenkasse hielt mit Schreiben vom 22.03.2024 sowie erneut am 03.07.2024 an der Ablehnung fest. Sie verwies weiterhin darauf, dass erforderliche Kontextfaktoren oder besondere medizinische bzw. soziale Gründe nicht rechtzeitig, nämlich spätestens mit der Schlussrechnung, mitgeteilt worden seien.

II. Entscheidung

Das Landessozialgericht Baden-Württemberg entschied, dass für die Begründung einer stationären Aufnahme bei regelhaft ambulant durchführbaren Operationen (hier: Aggregatwechsel am Herzschrittmacher) die Mitteilung fallindividueller Gründe durch das Krankenhaus gegenüber der Krankenkasse genügt und diese Begründung keiner Ausschlussfrist unterliegt.

Die Klägerin, ein zugelassenes Krankenhaus, hatte eine stationäre Behandlung abgerechnet, obwohl der Eingriff grundsätzlich ambulant zu erbringen ist. Die stationäre Durchführung wurde mit postoperativer Überwachung, einer leichten Wundrötung, Infusionsgabe und der Tatsache, dass die Patientin allein lebt, begründet. Das Gericht stellte klar, dass die fallindividuelle Begründung auch nach Übermittlung der Schlussrechnung nachgereicht werden kann; eine Ausschlussfrist besteht nicht. Die Nachreichung der Begründung stellt keine unzulässige Korrektur der Abrechnung im Sinne des § 17c Abs. 2a KHG dar. Die Fälligkeit der Vergütung tritt erst mit vollständiger Begründung ein. Die Krankenkasse hätte bei Zweifeln ein Prüfverfahren einleiten müssen; unterlässt sie dies, trägt sie die Beweislast für eine etwaige Fehlbelegung. Die vom Krankenhaus nachgereichte Begründung genügte den Anforderungen, sodass der Vergütungsanspruch besteht.

Die Revision wurde wegen grundsätzlicher Bedeutung zugelassen.

III. Fazit

Die Ablehnung der Vergütung durch die Krankenkasse überzeugte das Gericht rechtlich nicht. Bei Eingriffen, die grundsätzlich ambulant erbracht werden können – wie hier dem Aggregatwechsel eines Herzschrittmachers –, reicht es aus, wenn das Krankenhaus nachvollziehbare, auf den konkreten Einzelfall bezogene Gründe für die stationäre Aufnahme mitteilt. Dies ist vorliegend durch das Krankenhaus erfolgt, etwa durch den Hinweis auf die postoperative Überwachung, das hohe Alter der Versicherten, das Alleinleben sowie die gerötete Wundsituation.

Zudem mussten diese Gründe nicht zwingend bereits mit der Schlussrechnung vollständig vorgetragen werden. Dies gibt Krankenhäusern auch noch im Klageverfahren die Gelegenheit, entsprechende Gründe vorzulegen, die dann durch das Gericht berücksichtigt werden.

I. Sachverhalt

Die Kassenärztliche Vereinigung Hessen fordert von dem Teststellenbetreiber C. GmbH rund 56 Mio. € zurück, die für Corona-Tests abgerechnet wurden. Nach Auffassung der KV seien Unregelmäßigkeiten bei der Abrechnung und Dokumentation der Tests festgestellt worden.

Dagegen wehrte sich die Antragstellerin mit einem gerichtlichen Eilantrag. Im Eilverfahren vor dem Verwaltungsgericht Gießen hielt das Gericht die sofortige Vollziehung eines Rückforderungsbescheids in Höhe von 31,4 Mio. € zunächst für rechtmäßig. Gegen diese Entscheidung legte der Teststellenbetreiber Beschwerde ein.

II. Entscheidung

Der für das Gesundheitsrecht zuständige 8. Senat des Hessischen Verwaltungsgerichtshofs hat entschieden, dass die Kassenärztliche Vereinigung Hessen einen Rückforderungsanspruch in Höhe von mehr als 56 Mio. Euro vorerst nicht geltend machen kann, weil sie die dafür erforderlichen Voraussetzungen nicht hinreichend geprüft und begründet hat. Insbesondere war die KV nicht berechtigt, aufgrund einzelner festgestellter Dokumentations- und Abrechnungsverstöße die vollständige Vergütung pauschal zurückzuverlangen. Nach der Coronavirus-Testverordnung sei die Antragsgegnerin verpflichtet, eine Plausibilitätsprüfung der Abrechnungs- und Leistungsdokumentation durchzuführen. Eine Rückforderung beschränke sich hiernach in zeitlicher Hinsicht auf den von einer Prüfung erfassten Zeitraum und der Höhe nach auf die im Rahmen einer Prüfung festgestellten zu Unrecht vergüteten Anteile der Gesamtleistung. Dass es sich bei der teilweise fehlerhaften Dokumentation und Abrechnung der Antragstellerin um ein systematisches Vorgehen handeln und es daher gegebenenfalls nicht erforderlich sein könnte, die Monate Juli 2021 bis Februar 2023 hinreichend auf Plausibilität zu überprüfen, sei angesichts der enormen Anzahl der insgesamt abgerechneten Leistungen von über zwei Millionen Testungen und der vergleichsweise geringen Rügequote im niedrigen Prozentbereich nicht ersichtlich.

III. Fazit

Die gerichtliche Entscheidung bestätigt, dass eine sog. „Retaxation auf 0“, also die vollständige Kürzung der Vergütung wegen einzelner dokumentationsbezogener Mängel, unzulässig ist. Will die KV eine umfassende Rückforderung geltend machen, so hat sie die jeweiligen Testungen konkret zu prüfen und die behaupteten Verstöße substantiiert darzulegen.

I. Sachverhalt

Eine Patientin wurde aufgrund eines Hirntumors operiert. Nach dem Eingriff kam es zu schweren Komplikationen, die Patientin verklagte den Klinikträger und machte u.a. einen Aufklärungsfehler geltend. Die Klinik verteidigte sich mit dem Einwand, die Patientin hätte auch bei ordnungsgemäßer Aufklärung in die Operation eingewilligt, allerdings erst zu einem späteren Zeitpunkt.

II. Entscheidung

Die Berufung des Schädigers auf rechtmäßiges Alternativverhalten, das heißt der Einwand, der Schaden wäre auch bei einer ebenfalls möglichen, rechtmäßigen Verhaltensweise entstanden (hypothetischer Kausalverlauf), kann nach allgemeinen schadensersatzrechtlichen Grundsätzen auch dann in Betracht kommen, wenn die Berufung des Behandlers auf eine hypothetische Einwilligung des Patienten (§ 630h II 2 BGB) keinen Erfolg hat. So kann sich der Behandler etwa darauf berufen, dass der Patient zu einem anderen Zeitpunkt eingewilligt hätte, die tatsächlich durchgeführte Maßnahme später durchzuführen, und dass diese zum selben Ergebnis geführt hätte. Die Beweislast dafür, dass es auch bei zutreffender bzw. rechtzeitiger Aufklärung des Patienten zu einem schadensursächlichen Eingriff gekommen wäre, liegt bei der Behandlungsseite.

III. Fazit

War die Aufklärung fehlerhaft, können sich Behandelnde auf den Einwand der hypothetischen Einwilligung berufen, also darauf, dass der Patient dem Eingriff ohnehin zugestimmt hätte. Fraglich ist jedoch, ob dieser Einwand auch dann ohne Weiteres greift, wenn der Patient erst zu einem späteren Zeitpunkt in die Operation eingewilligt hätte, beziehungsweise welcher Zeitpunkt hierfür maßgeblich ist.

Der BGH hat nun entschieden, dass die hypothetische Einwilligung sich auf die tatsächlich durchgeführte Maßnahme bezieht. Hätte die Patientin lediglich einer späteren Operation zugestimmt, handelt es sich nicht um dieselbe Maßnahme. Auf diesen Einwand kann sich die Klinik daher nicht berufen.

Zwar bleibt der Klinik die Möglichkeit, sich auf rechtmäßiges Alternativverhalten zu stützen. Dann muss sie jedoch nachweisen, dass auch eine spätere Operation denselben Schaden verursacht hätte. Die volle Beweislast trägt dabei die Behandlungsseite. Für Betroffene heißt das: Der Hinweis „Sie hätten ohnehin eingewilligt“ greift nicht automatisch.

I. Sachverhalt

Die Klägerin arbeitete seit 22.August 2022 bei der Beklagten als Advisor I Customer Service. Das Arbeitsverhältnis der Parteien war auf ein Jahr befristet, wobei es mit den gesetzlichen Fristen kündbar sein sollte. Die ersten vier Monate der Tätigkeit vereinbarten die Parteien als Probezeit mit einer zweiwöchigen Kündigungsfrist.

Die Beklagte kündigte das Arbeitsverhältnis ordentlich zum 28. Dezember 2022 innerhalb der Probezeit. Dagegen hat sich die Klägerin mit ihrer Klage gewandt und geltend gemacht, die vereinbarte Probezeit sei unverhältnismäßig lang, so dass das Arbeitsverhältnis frühestens mit der gesetzlichen Frist des § 622 Abs. 1 BGB zum 15. Januar 2023 enden könne. Es sei aber davon auszugehen, dass wegen Unwirksamkeit der Probezeitklausel die Vereinbarung der Kündbarkeit des Arbeitsverhältnisses nach § 15 Abs. 4 TzBfG insgesamt entfalle. Jedenfalls bedürfe die Kündigung der sozialen Rechtfertigung, weil die Wartezeit des § 1 Abs. 1 KSchG nur so lang sein könne, wie eine zulässig vereinbarte verhältnismäßige Probezeit, die vorliegend mit drei Monaten anzusetzen sei.

Das LAG Berlin-Brandenburg hat die Probezeit als unverhältnismäßig angesehen. Es sei von einem Regelwert von 25 % der Dauer der Befristung auszugehen, hier also drei Monate. Gründe, davon abzuweichen, lägen nicht vor. Die Kündigung sei dennoch wirksam, beende das Arbeitsverhältnis aber erst zum 15. Januar 2023.

II. Entscheidung

Aus der am 30. Oktober 2025 verkündeten Entscheidung des Bundesarbeitsgerichts (Urteil v. 30.10.2025 – 2AZR 160/24) lassen sich zwei wichtige Feststellungen ableiten:

1. Es gibt keinen allgemeingültigen Regelwert, der die Grenze der Verhältnismäßigkeit der Länge einer vereinbarten Probezeit in einem befristeten Arbeitsverhältnis bestimmt. Pauschale Quoten oder feste Zeitanteile wie sie oftmals in der Praxis bemüht wurden sind mit dem Gesetz nicht vereinbar. Vielmehr ist für jeden Einzelfall eine Abwägung vorzunehmen unter Berücksichtigung der erwarteten Dauer der Befristung und der Art der Tätigkeit. Der Arbeitgeber kann – z.B. durch einen detaillierten Einarbeitungsplan – darlegen, warum er die gewählte Länge der Probezeit für angemessen erachtet.
2. Der gesetzliche Kündigungsschutz wird nicht vorverlagert: das Bundesarbeitsgericht sieht „keine rechtliche Veranlassung“, dass auch die Dauer der gesetzlichen Wartezeit von sechs Monaten (§ 1 Abs. 1 KSchG) bei für kurze Zeit befristeten Arbeitsverhältnissen angemessen verkürzt werden müsste.

III. Fazit

Mit seiner aktuellen Entscheidung vom 30. Oktober 2025 (2 AZR 160/24) hat das Bundesarbeitsgericht den rechtlichen Rahmen für das Verhältnis von Probezeit und Befristung weiter konkretisiert und damit Klarheit für die Praxis geschaffen.

Arbeitgeber sollten ihre Vertragsmuster überprüfen, die Konkretisierung durch das BAG gebietet eine individuelle Vertragsgestaltung und verbietet mit Blick auf die damit verbundenen Risiken die Verwendung von Mustern. Zudem sollten Arbeitgeber sich darauf einstellen, im Streitfall detailliert begründen zu müssen, warum die vereinbarte Probezeit zur Befristungsdauer und zur Tätigkeit passt.

I. Sachverhalt

Ein Krankenhaus behandelte eine Patientin stationär wegen Verdachts auf Pankreatitis und rechnete die Leistung gegenüber der Krankenkasse ab. Dabei kodierte es u. a. einen Lungenkollaps (ICD J98.1) als Nebendiagnose.

Die Krankenkasse beanstandete dies nach Prüfung durch den Sozialmedizinischen Dienst, da keine gezielte Diagnostik des Lungenkollapses erfolgt sei, keine spezifische Therapie durchgeführt und der Befund lediglich im Rahmen anderer Untersuchungen (Ausschluss einer Lungenembolie) festgestellt worden sei.

Durch die Streichung der Nebendiagnose J98.1 ergab sich eine geringere Vergütung. Das Krankenhaus klagte auf Zahlung der Differenz.

Das Sozialgericht wies die Klage ab. Nach der DKR 2019 D003 seien – wie hier – Befunde nicht zu kodieren, wenn sie keine klinische Bedeutung im Sinne einer therapeutischen Konsequenz oder einer weiterführenden Diagnostik hatten. Das CT sei nicht mit der Fragestellung eines Lungenkollaps, sondern zum Ausschluss einer Lungenembolie angefertigt worden.

Das Krankenhaus legte Berufung ein.

II. Entscheidung

Das Gericht wies die Berufung des Krankenhauses zurück.

Eine Nebendiagnose setzt nach den Deutschen Kodierrichtlinien voraus, dass sie das Patientenmanagement beeinflusst (z. B. durch Therapie, gezielte Diagnostik oder erhöhten Aufwand).

Ein bloßer diagnostischer Zufallsbefund reicht nicht aus.

Die durchgeführten Maßnahmen (Röntgen, CT) dienten hier dem Ausschluss einer Lungenembolie, nicht der Behandlung oder gezielten Abklärung des Lungenkollapses.

Auch die Sauerstoffgabe wurde als unspezifische Symptombehandlung gewertet und nicht als spezifische Therapie des Lungenkollapses.

Folglich lag nur ein abnormer Befund, aber keine kodierfähige Nebendiagnose vor.

III. Fazit

Für die Kodierung einer Nebendiagnose genügt nicht die bloße Feststellung einer Erkrankung – entscheidend ist, dass sie im Krankenhausaufenthalt konkret behandlungsrelevant wird; andernfalls bleibt sie abrechnungsrechtlich unbeachtlich.

I.  Sachverhalt

Der Kläger ist bei der Beklagten, einer Klinik für Herz- und Gefäßkrankheiten als Oberarzt tätig und ist nach § 7 TV-Ärzte/VKA zur Leistung von Bereitschafts- und Rufbereitschaftsdiensten verpflichtet.

Am 19.9.2024 erhielt der Kläger von der Beklagten eine schriftliche Dienstanweisung, wonach er bei Einteilung zu Rufbereitschaftsdiensten binnen 30 Minuten am Patienten verfügbar zu sein habe. Der Kläger vertrat die Auffassung, dass diese Zeitspanne zu kurz bemessen sei und nicht billigem Ermessen entspreche.

II. Entscheidung

Die Regelung in § 10 Abs. 8TV-Ärzte/VKA eröffnet dem Arbeitgeber nicht die Möglichkeit, die Zeit zwischendem Abruf und der Arbeitsaufnahme festzulegen. Ein solches Bestimmungsrecht, das grundsätzlich einer Arbeitsvertragspartei durch Tarifvertrag oder einzelvertragliche Vereinbarung eingeräumt werden kann, sieht die Tarifnorm nicht vor.

Rufbereitschaft iSd. § 10 Abs.8 TV-Ärzte/VKA erfordert nicht zwingend, dass der betreffende ärztliche Arbeitnehmer innerhalb von 30 Minuten nach Abruf am Patienten verfügbar sein muss. Die Bezugnahme auf die Verfügbarkeit am Patienten stellt auf eine Zeitspanne ab, die nur zum Teil in der Sphäre des Arbeitnehmers fällt und von diesem daher auch nur teilweise beherrscht werden kann. Abzustellen ist stattdessen auf die Zeitspanne zwischen Abruf und Ankunft des Arbeitnehmers am Arbeitsort.

Lässt man es hingegen zu, bei der Bemessung der Rufbereitschaftszeit auf den Zeitpunkt der „Verfügbarkeit am Patienten“ abzustellen, so sind die für Handlungen, die der Arbeitnehmer nach Ankunft am Arbeitsort in der vom Arbeitgeber gestalteten Sphäre noch durchführen muss, erforderlichen Zeiten mit zu berücksichtigen.

Im vorliegenden Fall benötigt der Arbeitnehmer nach Ankunft am Arbeitsort zur Erledigung der arbeitgeberseitig aufgegebenen Handlungen, um „am Patienten verfügbar“ zu sein (Bedienen der Zeiterfassung, Abholen der OP-Wäsche, Umkleiden und Desinfektion), 13 Minuten. Damit verbleiben ihm unter Zugrundelegung der Zeitvorgabe von 30 Minuten, um am Patienten verfügbar zu sein, lediglich noch 17 Minuten, um bei Abruf von seinem jeweiligen Aufenthaltsort aus die Arbeitsstätte zu erreichen. Das ist zu kurz bemessen.

III. Fazit

Mit seiner Entscheidung bestätigte das LAG das Urteil der Vorinstanz. Das BAG hat nunmehr Gelegenheit zur Klarstellung, ob es unter dem in seiner bisherigen Rechtsprechung verwendeten Begriff der „Arbeitsaufnahme“ den Zeitpunkt der Ankunft des Arbeitnehmers am Arbeitsort oder vielmehr den Zeitpunkt der „Verfügbarkeit am Patienten“ (bzw. – bei nichtärztlichen Arbeitnehmern – den Zeitpunkt der nach Durchführung arbeitgeberseitig aufgegebener Vorbereitungshandlungen hergestellten tatsächlichen Einsatzfähigkeit) versteht.

Streitigkeiten aus Heil­behand­lungen künftig immer vor dem Landgericht

Mit § 71 Absatz 2 Nummer 9 GVG werden Streitig­keiten aus dem Bereich der Heil­behand­lungen künftig unabhängig vom Streit­wert den Land­gerichten zugewiesen. Damit entfällt in diesen Fällen die bisherige Zuständigkeit der Amts­gerichte bei Streit­werten bis 5.000,00 EUR.

Bereits heute bestehen an den Land­gerichten spezialisierte Kammern sowie an den Ober­landes­gerichten spezialisierte Zivil­senate für diese Materie. Nach der Vorstellung des Gesetz­gebers soll die streit­wert­unab­hängige Zuweisung diese vorhandene besondere medizin- und haftungs­recht­liche Expertise weiter stärken und konsequent nutzbar machen.

Diesbezüglich möchten wir darauf hinzuweisen, dass bei Verfahren vor dem Landgericht Anwalts­zwang herrscht, dies bedeutet, dass diese Verfahren zwingend von zugelassenen Rechts­anwält­innen und Rechts­anwälten einzureichen und durch­zuführen sind.

Welche Ansprüche sind betroffen?

Von der Neuregelung erfasst sind insbesondere:

• vertragliche und gesetz­liche Ansprüche im Zusammen­hang mit Heil­behandlungen
• Ansprüche gegen Ärzte, Zahnärzte sowie weitere Heil­berufe, etwa Heil­praktiker, Psychologen, Psycho­therapeuten oder Physio­therapeuten
• Vergütungs- und Honorar­forderungen aus Heil­behand­lungen
• Ansprüche auf Einsicht in Patienten- und Kranken­unterlagen

Die Zuständigkeit greift dabei unabhängig vom Streitwert – also auch bei vergleichs­weise niedrigen Honorar­forde­rungen. Es ist damit künftig ohne Bedeutung, ob eine Honorar­klage über 50,00 EUR oder 10.000,00 EUR eingeklagt wird, zuständig ist dann immer das jeweilige Landgericht.

Warum ist das relevant?

Gerade Streitig­keiten aus dem Heil­wesen sind häufig durch komplexe medizinische und juristische Frage­stellungen geprägt. Nicht selten werden Behandlungs­fehler erst im Laufe des Verfahrens geltend gemacht, etwa im Rahmen einer Klage­erwiderung. Zudem ist regelmäßig die Einholung von Sach­verständigen­gutachten erforderlich.

Durch die Konzentration bei den Land­gerichten können diese Verfahren künftig von Gerichten geführt werden, die

• über besondere Erfahrung in Arzthaftungs- und Heil­behandlungs­fällen verfügen,
• mit der Auswahl geeigneter Sach­verständiger vertraut sind und
• auch bei geringem Streit­wert eine sach­gerechte und fundierte Entscheidung gewährleisten.

Wir unterstützen Sie gern!

Wir vertreten Mandant­innen und Mandanten aus dem Heil­wesen regelmäßig bundesweit u.a. bei der Durchsetzung von Erstattungs- und Vergütungs­ansprüchen aus Heil­behandlungen und können hierdurch eine lang­jährige Expertise in diesem Bereich vorweisen.

Gerne beraten wir Sie dazu,

• welche Auswirkungen die neue Zuständig­keits­regelung auf laufende oder geplante Verfahren hat und
• wie Sie Ihre Ansprüche auf Erstattung von Heil­behandlungs­kosten best­möglich durch­setzen können.

Sprechen Sie uns jederzeit an.

I. Zusammenfassung

Der OPS 8-98f.- (Aufwendige intensiv­medizinische Komplex­behandlung (Basisprozedur)) enthält u.a. das Struktur­merkmal „Tägliche Verfügbarkeit (auch am Wochenende) von Leistungen der Physiotherapie“. Das Landes­sozial­gericht Nordrhein-Westfalen (LSG NRW) stellt klar, dass die Struktur­merkmale die Mindest­anforderungen an die Ausstattung des Kranken­hauses beschreiben und nicht die tatsächliche tägliche Durch­führung der physio­therapeutischen Maßnahmen.

II. Sachverhalt

Krankenhaus und Krankenkasse stritten um die Kodierung des Operationen- und Prozeduren­schlüssel (OPS) 8-98f.11 im Rahmen einer vollstationären Behandlung.

Die Klägerin hielt in dem von ihr betriebenen Krankenhaus Leistungen der Physiotherapie – auch am Wochenende – vor. Der bei der Beklagten versicherte Patient befand sich im Zeitraum vom 18.12.2019 bis zum 07.01.2020 wegen einer Broncho­pneumonie in voll­stationärer Behandlung im Krankenhaus der Klägerin. Er erhielt jedenfalls ab Heiligabend – während der und zwischen den Feiertagen – keine Maßnahmen der Physiotherapie.

Die Klägerin stellte der Beklagten die Behandlungs­kosten in Rechnung. Diese überwies den Rechnungs­betrag zunächst fristgerecht und vollständig an die Klägerin und leitete dann mit Prüfanzeige vom 05.02.2020 eine Prüfung beim Medizinischen Dienst (MD) u.a. des genannten OPS 8-98f.11 ein.

Mit Gutachten vom 20.01.2021 gelangte der MD zu dem Ergebnis, dass der OPS 8-98f.11 in den OPS 8-980.11 zu ändern sei. Der OPS 8-98f setze laut Deutschem Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI, heute BfArM) unter anderem eine tägliche Verfüg­barkeit auch am Wochenende von Leistungen der Physio­therapie voraus. Aus den vorliegenden Unterlagen sei an bestimmten Tagen keine Kranken­gymnastik nachweisbar. Eine medizinisch plausible Begründung für das Aussetzen der Physiotherapie werde dabei nicht angegeben.

In ihrer abschließenden Leistungs­entscheidung vom 25.01.2022 teile die Beklagte der Klägerin unter Ankündigung einer Aufrechnung einen Erstattungs­anspruch mit, den sie am 02.02.2021 mit zwei unstreitigen Vergütungs­ansprüchen der Klägerin aufrechnete.

Im Zuge des Nachverfahrens führte die Klägerin aus, die Vorhaltung der Physiotherapie sei während des gesamten Aufenthaltes gewährleistet gewesen. Daraufhin holte die Beklagte eine gutachterliche Stellungnahme des MD vom 11.10.2021 ein, der an der Änderung des OPS 8-98f in den OPS 8-980.11 festhielt. Physio­therapeutische Behandlungen seien am 19.12., 20.12., 21.12. und 23.12.2019 dokumentiert. Aus der Krankenakte ergebe sich keine medizinische Begründung für die Unterbrechung der physio­thera­peutischen Behandlung an den übrigen Behandlungs­tagen. Die Physiotherapie bei Intensiv­patienten stelle einen wichtigen Anteil der Intensiv­therapie dar. Intensiv­patienten profitierten von einer solchen Behandlung, somit sei diese bei jedem Intensiv­patienten auch indiziert.

Das Krankenhaus erhob daraufhin Klage vor dem Sozialgericht. Das Sozialgericht Düsseldorf gab der Klage statt und begründete die Entscheidung damit, dass die Klägerin berechtigt gewesen sei, für den Aufenthalt des Versicherten den OPS-Kode 8-98f.11 anzusetzen. Dies ergebe sich daraus, dass es sich bei dem streit­gegen­ständlichen Mindest­merkmal um ein „Strukturmerkmal“ handele. Schon die Verwendung des Substantivs „Verfügbarkeit“ von Physio­therapie­leistungen spreche nicht für die Notwendigkeit einer täglichen „Leistungserbringung“.

Die Krankenkasse legte gegen das Urteil Berufung ein.

III. Entscheidung des LSG

Das LSG NRW wies die Berufung als unbegründet zurück.

Die Aufrechnung der Krankenkasse war unwirksam, da dieser kein öffentlich-rechtlicher Erstattungs­anspruch zustand. Denn das klagende Krankenhaus hatte den streitigen Behandlungsfall ordnungs­gemäß abgerechnet, insbesondere war die Kodierung des OPS 8.-98f.-korrekt.

Der Begriff „Tägliche Verfügbarkeit (auch am Wochenende)“ kann nach den durch das BSG konturierten Auslegungs­vorgaben nicht in dem Sinne ausgelegt werden, dass bei bestehender Behand­lungs­notwendigkeit Intensiv­patienten auch am Wochenende von Physio­therapeuten behandelt werden; erst recht ist es nicht in Einklang mit der Auslegung der Beklagten zu bringen, dass der Intensiv­patient auch tatsächlich an allen Tagen – also auch an Feiertagen – durchgängig Physiotherapie erhält.

Die Abrechnungs­bestimmungen des OPS unterliegen als norm­vertragliche Regelungen zwar grundsätzlich den allgemeinen rechts­wissen­schaftlichen Auslegungs­methoden. Um die von Ihnen bezweckte routine­mäßige Abwicklung zahlreicher Behandlungsfälle ermöglichen zu können, sind sie jedoch stets nach ihrem Wortlaut und allenfalls ergänzend nach ihrem systematischen Zusammenhang auszulegen und auf diese Auslegungs­möglichkeiten beschränkt. Bewertungen und Bewertungs­relationen bleiben ebenso wie entstehungs­geschichtliche Erwägungen außer Betracht (BSG, Urteil vom 08.10.2019– B 1 KR 35/18 R). Unbeachtlich sind dabei insbesondere auch beim DIMDI eingeholte Auskünfte zur Auslegung des OPS (BSG, Urteil vom 08.10.2019 a.a.O., Rn. 19), solche Auskünfte sind vielmehr rechtlich unverbindlich und für die gerichtliche Auslegung von Begriffen im OPS nicht einzubeziehen (BSG, Urteil vom 16.08.2021 – B 1 KR 11/21 R ). Dies deckt sich auch mit den Hinweisen zu den Kodier­fragen zum ICD-10-GM, zum Alpha-ID-SE und zum OPS. Dort ist ausdrücklich aufgeführt, dass die gegebenen Auskünfte gemäß § 301 Abs. 2 Satz 4 SGB V (in seiner noch bis zum 31.12.2019 gültigen Fassung, der § 301 Abs. 2 Satz 6 SGB V in seiner ab dem 01.01.2020 gültigen Fassung entspricht) nicht verbindlich sind. Klarstellungen des DIMDI bei Auslegungs­fragen zu den Diagnose- und Prozeduren­schlüsseln nach § 301 Abs. 2 Satz 4 SGB V a. F. dürfen nicht zu erweiterten Anforderungen an die Verschlüsselung erbrachter Leistungen führen.

Schon die Wortlaut­interpretation „(tägliche) Verfügbarkeit“ lässt keinen Auslegungs­spielraum im Sinne der von der Beklagten gewünschten und vom DIMDI in seiner Erklärung OPS Nr. 8038 vorgeschlagenem Sinne zu. Der Begriff der insoweit lediglich geforderten „Verfügbarkeit“ steht im Widerspruch zu einer Auslegung, die eine tatsächlich täglich stattfindende physio­thera­peutische Maßnahme bei bestehender Behand­lungs­notwendigkeit des Intensiv­patienten fordert.

Auch die Aufführung des streitigen Merkmals unter den Struktur­merkmalen widerspricht der von der Beklagten vorgenommenen Auslegung. Die Struktur­merkmale dienen der Beschreibung der Mindest­anforderungen an die Ausstattung des Kranken­hauses und an die in diesem Krankenhaus durchgeführten Therapie, die zur Abrechnung nach einem bestimmten OPS erforderlich sind. Struktur­merkmale im Kontext des OPS sind die jeweiligen (Mindest-) Voraus­setzungen in personeller, technischer oder organisatorischer Hinsicht, die Kranken­häuser erfüllen müssen, um bestimmte Leistungen, die mit OPS-Kodes kodiert werden, mit den Kranken­kassen abrechnen zu können.

In Abgrenzung hierzu beschreiben die Mindest­merkmale regelmäßig die tatsächlich vom Krankenhaus zu leistenden Maßnahmen, um nach der jeweils einschlägigen OPS-Kodierung abrechnen zu können. So erfordert eine Abrechnung nach dem von der Klägerin gewählten OPS-Code 8-98f bei den Mindest­anforderungen eine kontinu­ierliche, 24-stündige Überwachung und eine mindestens eine einmal täglich durch­zuführende Visite durch einen Facharzt mit der Zusatz­bezeichnung Intensiv­medizin. Solche tatsächlich vom Krankenhaus zu erbringenden Leistungen, die im Bestreitens­falle durch eine entsprechende Behandlungs­dokumentation des Patienten vom Krankenhaus auch nachzuweisen sind, als notwendige Anforderung an die Abrechnungs­fähigkeit nach dem jeweils einschlägigen Code des OPS dürfen nicht im Wege einer erweiternden Auslegung systemwidrig in ein Strukturelement interpretiert werden, das allein auf das Vorhalten einer bestimmten personellen, technischen oder organisatorischen Ressource des Kranken­hauses abzielt. Eine solche Erweiterung der Anforderung durch die Klarstellung des DIMDI ist gerade unzulässig.

Die Beklagte dringt auch nicht mit ihrem Einwand durch, die Anwendung einer medizinisch notwendigen Physiotherapie sei vergleichbar mit der zwingend notwendigen Anwendung eines ansonsten 24-stündigen verfüg­baren Verfahrens zur apparativen Beatmung. Auch diesbezüglich löst allein das Vorhalten der technischen Ressourcen in Form eines apparativen Verfahrens zur Beatmung die Vergütungs­pflicht nach dem OPS 8-98f aus. Dass die Beatmung im Falle einer medizinischen Notwendigkeit auch erfolgen muss, versteht sich von selbst, ist aber gerade kein notwendiges Struktur­merkmal desOPS 8-98f.

Da bereits die rechtliche Bewertung des Struktur­merkmals „Tägliche Verfügbarkeit (auch am Wochenende) von Leistungen der Physiotherapie“ es nicht erforderlich macht, dass in einem Abrechnungsfall ein Patient auch tatsächlich an jedem Tag seines stationären Aufenthaltes physio­thera­peutische Maßnahmen erhält, kam es auch nicht darauf an, warum der Patient in den hier bezeichneten (Feier-) Tagen während seines Aufenthaltes im Dezember 2019 und Januar 2020 keine physio­therapeutischen Maßnahmen erhalten hat.

IV. Ergebnis

Das LSG NRW stellt mit überzeugender Klarheit fest, dass

1. die tägliche Verfügbarkeit von Leistungen der Physiotherapie als Struktur­merkmal im Rahmen des OPS 8-98f.- nicht die tatsächliche tägliche Durchführung physio­thera­peutischer Maßnahmen verlangt, sondern lediglich das Vorhalten entsprechender Ressourcen;
2. Strukturmerkmale der Beschreibung der Mindest­anforderungen an die Ausstattung des Kranken­hauses und an die in diesem Krankenhaus durchgeführten Therapie dienen, die zur Abrechnung nach einem bestimmten OPS erforderlich sind. Struktur­merkmale im Kontext des OPS sind die jeweiligen (Mindest-) Voraussetzungen in personeller, technischer oder organisatorischer Hinsicht, die Kranken­häuser erfüllen müssen, um bestimmte Leistungen, die mit OPS-Kodes kodiert werden, mit den Kranken­kassen abrechnen zu können.
3. Klarstellungen und Auslegungen des DIMDI (heute BfArM) zu Definitionen von OPS-Schlüsseln für Gerichte nicht verbindlich sind und Kodier­anforderungen nicht über den Wortlaut der Abrechnungs­regelungen hinaus erweitert werden dürfen.